A女士，20岁，在经历睡眠困难、情绪低落、疲劳、注意力难以集中后来到诊所。她的精神病史包括双相II型精神障碍(BD II)，以抑郁发作为主。A女士目前的药物包括拉莫三嗪200mg/d和安非他酮缓释450mg/d，症状一直维持到2周前。
当精神科医生进行药物调整时，A女士表示，大约1个月前，她开始服用口服避孕药，乙炔雌二醇和左炔诺孕酮，以治疗子宫内膜异位症症状。她目前没有服用任何其他药物或补充剂。
拉莫三嗪适用于癫痫和双相障碍I的维持治疗，也用于治疗其他心境障碍。口服后，拉莫三嗪被迅速完全吸收，生物利用度高(98%)。主要代谢途径是通过葡萄糖醛酸偶联，导致主要非活性代谢物2-N-葡萄糖醛酸。次要代谢物包括5-N-葡萄糖醛酸和2-N-葡萄糖醛酸代谢物。
复方口服避孕药含有雌激素成分，通常是乙炔雌二醇，以及孕激素成分，根据具体配方而有所不同。乙炔雌二醇的代谢通过细胞色素P450 (CYP)3A4、CYP2C9、硫酸化和葡萄糖醛酸化发生。孕激素代谢通过CYP3A4和共轭反应发生。
本文重点关注拉莫三嗪与口服避孕药的相互作用，但是要注意，其他联合激素避孕药的配方，如联合避孕贴片(Ortho Evra)和环(NuvaRing)，预计会以与口服配方相同的方式相互作用。
虽然已知许多抗癫痫药物与口服避孕药相互作用，并可能降低其疗效，但拉莫三嗪与口服避孕药之间的相互作用是独特的双向相互作用。
口服避孕药被认为主要通过雌激素成分与拉莫三嗪相互作用，通过诱导葡萄糖醛酸化导致拉莫三嗪代谢增加。这种药物相互作用使体内拉莫三嗪的血浆浓度降低2倍，导致癫痫发作或情绪不稳定的风险增加。这种对代谢的影响非常迅速，会使拉莫三嗪浓度在1周内下降。最近的一项研究表明，某些孕激素也可能有助于降低血浆内拉莫三嗪水平，但其机制尚不清楚。
如果患者需要联合激素避孕药治疗，那么临床医生应考虑增加拉莫三嗪的剂量(可能高达2倍)。每周剂量增加不应大于50-100mg /d，在开始激素避孕之前和剂量滴定期间收集拉莫三嗪的血药浓度。虽然拉莫三嗪在双相障碍中的治疗范围尚未确定，但专家一致建议的范围为1-6mcg/mL。
如果停用激素避孕药，应减少拉莫三嗪的剂量。剂量减少不应超过每周每日总剂量的25%。去氧孕烯是一种仅含孕激素的药物，可能会增加拉莫三嗪的暴露量，但在其他孕激素的研究中尚未观察到这一点。当开始服用纯孕激素药物时，监测患者拉莫三嗪毒性的迹象(共济失调、复视、头晕)，并考虑监测他们的血液水平。
联合口服避孕药需要注意的一个重要因素是无激素间隔，也称为无药周。由于雌激素的快速作用，拉莫三嗪浓度在无激素期间上升，甚至翻倍，因此应密切监测患者的不良反应。有人建议使用延长周期方案(有限的无激素间隔)，或连续周期方案(没有无激素间隔)，以避免拉莫三嗪水平的波动。
此外，数据表明，在服用抑制葡萄糖醛酸化的拉莫三嗪和丙戊酸患者中，口服避孕药不会导致拉莫三嗪浓度的降低。在这些情况下，不需要增加拉莫三嗪的剂量。
乙炔雌二醇和孕激素的代谢易受CYP3A4诱导和葡萄糖醛酸化增加的影响。当与CYP酶诱导药物合用时，血清浓度可降低≥50%，可能导致亚治疗水平和意外妊娠。CYP3A4诱导发生在停药后长达4周，这表明在此期间需要替代或备用避孕。拉莫三嗪不是诱导CYP酶的药物，它不太可能像其他抗癫痫药物那样影响口服避孕药的疗效。然而，一项关于拉莫三嗪和联合激素避孕药乙炔雌二醇和左炔诺孕酮的研究表明，左炔诺孕酮暴露减少，导致突破性出血。
在一项关于拉莫三嗪与复方口服避孕药联合使用的研究中，Sidhu等观察到，当拉莫三嗪以300mg/d的剂量使用时，孕激素浓度平均降低了20%。虽然没有研究表明拉莫三嗪与复方口服避孕药、仅含孕激素的避孕药或孕激素植入物联合使用会降低预防妊娠的有效性，但根据这些药代动力学数据，特别是需要拉莫三嗪剂量≥300mg /d的患者，可以考虑使用其他或替代避孕方法。
考虑到A女士开始口服避孕药的时间，治疗小组认为很可能是拉莫三嗪的相互作用导致了她抑郁症状的复发。医生决定逐渐将拉莫三嗪滴定至300mg/天，如果需要，再滴定至400mg/天，同时仔细监测是否有严重皮疹的迹象。增加剂量可以帮助A女士实现症状缓解，也可以考虑监测血药浓度。
虽然A女士并没有专门使用口服避孕药来预防怀孕，但医生告知她使用这种药物组合可能会意外怀孕。其他避孕选择包括醋酸甲孕酮、左炔诺孕酮植入物或宫内节育器(左炔诺孕酮或铜，尽管铜对子宫内膜异位症的症状管理无效)。
A女士应该向妇科医生咨询子宫内膜异位症最合适的治疗方案。如果决定在将来停止口服避孕药，拉莫三嗪的剂量应该减少到她以前的有效剂量200mg /d。
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